|
*統一編號：
|
此為登入的帳號
|
|
*密碼：
|
請設定4-10位數之英文或數字
|
|
*密碼確認：
|
請再次輸入密碼
|
|
*院長：
|
|
|
*機構名稱：
|
|
|
*評鑑層級：
|
基層醫院代表人1人；地區醫院代表人2人；區域醫院代表人3人；醫學中心代表人4人。
|
|
*通訊地址：
|
區域
縣/市
鄉鎮市區
郵遞區號
|
|
|
|
|
收據抬頭：
|
|
|
*總機電話：
|
－
|
|
*聯絡人1：
|
|
聯絡人2：
|
|
|
*聯絡人1電話：
|
－
分機：
|
聯絡人2電話：
|
－
分機：
|
|
聯絡人1Email：
|
|
聯絡人2Email：
|
|
|
代表人資訊
|
|
*代表人1：
|
|
代表人2：
|
|
|
*代表人1身分證字號：
|
|
代表人2身分證字號：
|
|
|
*代表人1聯絡電話：
|
－
分機：
|
代表人2聯絡電話：
|
－
分機：
|
|
*代表人1單位：
|
|
代表人2單位：
|
|
|
代表人3姓名：
|
|
代表人4姓名：
|
|
|
代表人3身分證字號：
|
|
代表人4身分證字號：
|
|
|
代表人3聯絡電話：
|
－
分機：
|
代表人4聯絡電話：
|
－
分機：
|
|
代表人3單位：
|
|
代表人4單位：
|
|